一份报告指出，27岁的杰克·拉斯特之所以能够接种牛津阿斯利康疫苗，是因为他的记录错误地显示他与“高风险”的父母同住。
来自萨福克郡斯托马克的工程师杰克在2021年3月30日接种疫苗后感到头痛，并于三周后的4月20日去世。
在他接种疫苗一周后，政府健康顾问建议30岁以下的人选择其他疫苗，以降低致命脑血栓的风险。
萨福克和东北埃塞克斯综合护理委员会今天发布的一份新报告显示，杰克之所以被接种疫苗，完全是因为他被错误地认定为与父母同住。
杰克的医疗记录中保留了他父母的固定电话号码，而他们正好符合高危年龄组的标准。
实际上，杰克在2018年就已搬出并更新了联系方式，但他父母的固定电话号码依然出现在他的记录中。
杰克于2021年3月30日接种了第一剂疫苗，几天后新的指导方针将为30岁以下的人提供辉瑞或Moderna疫苗。
报告还指出，他的死亡是“系统缺陷、人为错误和不幸时机”的结果。
调查发现，杰克曾因其父母的家庭医生记录提到慢性阻塞性肺病而被联系，但该记录已不再活跃。
一份家庭声明表示，得知导致他提前接种疫苗的错误是“令人心碎的”。
在3月20日，拉斯特收到短信的前一天，各方同意将接种疫苗的标准扩大到与第6组符合条件的患者同住的人。
搜索是通过将个人与固定电话号码匹配进行的，杰克因此被邀请接种，因为他被列为与父母“同居”。
他于4月5日开始感到不适，并于4月9日联系了111。
随后，一位临床顾问建议杰克前往伯里圣埃德蒙兹的西萨福克医院。
拉斯特的CT扫描是由外包给另一家公司的非工作时间服务人员进行的。
放射科医生在CT扫描报告中表示，他的大脑没有急性异常，后来发现这一结论并不准确。
报告指出：“将杰克立即转送到另一家能够提供所需CT血管图的医院或中心是明智的，而不是等到第二天。”
第二天进行的CT血管造影发现了血凝块，导致治疗延迟了15小时。
报告的结论是，尽管这次延迟不太可能改变拉斯特的结果，但仍然是一个错失的机会。
当他的病情恶化时，他被转到剑桥的阿登布鲁克医院。
萨福克郡和东北埃塞克斯郡ICB的医疗主任安德鲁·凯尔索博士表示：“我们一直与杰克的家人保持联系，并关注这个非常悲惨的案件。”
“我们代表所有系统合作伙伴，对所发生的事情以及他们所经历的损失、心碎和痛苦深表歉意。”
“鉴于事件的严重性，我们立即委托进行独立调查，以全面了解导致这场悲剧的原因，并从中吸取教训。”
“我们也希望为这家人解答所有问题。”
“这次独立审查使整个系统能够从头到尾调查这一事件，不受组织界限的限制，也没有偏见。”
对杰克于2022年去世的调查裁定，他的死亡是接种疫苗的“直接结果”。
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